| 氏名： |
＊フルネームでご記入ください。 |
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| ご住所： |
＊詳しいご住所 |
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＊任意でご記入ください。 |
| ご職業： |
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| ご結婚： |
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| 性別： |
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| ご年齢： |
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| 肌トラブルの内容： |
ご自分に該当する項目にチェックして下さい。複数回答可能。
ニキビ ニキビ跡 しみ しわ くすみ くま
敏感肌 超敏感肌 乾燥肌 脂性肌 赤ら顔
でこぼこ肌 かゆみ その他 |
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| お肌にぬる外用薬の使用： |
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＊外用薬ご使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。
外用薬品名 |
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| 常時服用している薬： |
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＊内服薬ご使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。
内服薬品名 |
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| エステサロンの経験： |
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